審查醫師具名將於11月24日舉行會議

[doc3388d]

請各位大大務必發聲！

[min]

贊成一定要具名!

[doctor88]

[andy5824]

健保署不要再用"具名會影響審查醫師核刪的意願" ，馬的~~什麼爛理由!
贊成審查醫師具名!!!!!

[DrHead]

其實我覺得一定要有審查機制
不然點值會崩盤

不具名審查的亂砍，大家都很討厭
但是具名之後，就不會有亂象嗎?!?
1.審查委員反而更容易不會被砍，彼此照顧嘛
2.有背景的，你敢亂砍嗎?

我倒是覺得，讓現行的不具名制度，改變一下會比較好
就是亂砍人的，到最後若被人家申復回來，審查醫師要扣錢啦!!!
但是不能只有罰沒有賞，不然沒人要幹
所以最人性化的制度就是
當審查醫師幫我們砍下100元時，分5元給他
但若被人家申復回來10元，就要審查醫師吐10元出來
要是被人申復回來20元或更多，那不就賠大了?!
這樣，事關審查醫師的荷包
我想他比較不容易亂砍

不然具名制度，還是有一堆漏洞啦....

[min]

其實我覺得一定要有審查機制
不然點值會崩盤

不具名審查的亂砍，大家都很討厭
但是具名之後，就不會有亂象嗎?!?
1.審查委員反而更容易不會被砍，彼此照顧嘛
2.有背景的，你敢亂砍嗎?

我倒是覺得，讓現行的不具名制度，改變一下會比較好
就是亂砍人的，到最後若被人家申復回來，審查醫師要扣錢啦!!!
但是不能只有罰沒有賞，不然沒人要幹
所以最人性化的制度就是
當審查醫師幫我們砍下100元時，分5元給他
但若被人家申復回來10元，就要審查醫師吐10元出來
要是被人申復回來20元或更多，那不就賠大了?!
這樣，事關審查醫師的荷包
我想他比較不容易亂砍

不然具名制度，還是有一堆漏洞啦....

被人家申復回來10元，就要審查醫師吐10元出來
要是被人申復回來20元或更多，那不就申覆更難成功了? (咦)

[mowball]

具名之後應該沒有公會理監事要當審查委員

不過健保署應該請專職審查委員
反正是依規定核刪 不能亂刪
如果看不出明顯弊端 本來就不應該刪

[doc3388d]

1.目前核減代碼過於籠統，應盡快建立各科共識並公佈，審查委員可　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　已依據來進行核減，就像法官引用刑法第幾條，爭議自然減少。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2.被申復成功率局被爭審成功率過高者，代表不當核刪，應立即剔除　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　其審查委員資格，以免冤枉被核刪者增加。

[hsu]

其實我覺得一定要有審查機制
不然點值會崩盤

不具名審查的亂砍，大家都很討厭
但是具名之後，就不會有亂象嗎?!?
1.審查委員反而更容易不會被砍，彼此照顧嘛
2.有背景的，你敢亂砍嗎?

這些問題現在沒有嗎？

我倒是覺得，讓現行的不具名制度，改變一下會比較好
就是亂砍人的，到最後若被人家申復回來，審查醫師要扣錢啦!!!
但是不能只有罰沒有賞，不然沒人要幹
所以最人性化的制度就是
當審查醫師幫我們砍下100元時，分5元給他
但若被人家申復回來10元，就要審查醫師吐10元出來
要是被人申復回來20元或更多，那不就賠大了?!
這樣，事關審查醫師的荷包
我想他比較不容易亂砍

會不會變成官官相護
以後申覆都不會過......

不然具名制度，還是有一堆漏洞啦....

[hsu]

1.目前核減代碼過於籠統，應盡快建立各科共識並公佈，審查委員可　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　已依據來進行核減，就像法官引用刑法第幾條，爭議自然減少。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2.被申復成功率局被爭審成功率過高者，代表不當核刪，應立即剔除　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　其審查委員資格，以免冤枉被核刪者增加。

要核刪當然應該要陳述理由
指出處方醫師的錯誤才對
那有隨便蓋章了事
還有什麼"逕行用高價藥＂這種非醫療專業的理由

[DrHead]

其實我覺得一定要有審查機制
不然點值會崩盤

不具名審查的亂砍，大家都很討厭
但是具名之後，就不會有亂象嗎?!?
1.審查委員反而更容易不會被砍，彼此照顧嘛
2.有背景的，你敢亂砍嗎?

我倒是覺得，讓現行的不具名制度，改變一下會比較好
就是亂砍人的，到最後若被人家申復回來，審查醫師要扣錢啦!!!
但是不能只有罰沒有賞，不然沒人要幹
所以最人性化的制度就是
當審查醫師幫我們砍下100元時，分5元給他
但若被人家申復回來10元，就要審查醫師吐10元出來
要是被人申復回來20元或更多，那不就賠大了?!
這樣，事關審查醫師的荷包
我想他比較不容易亂砍

不然具名制度，還是有一堆漏洞啦....

會不會變成官官相護

以後申覆都不會過......

1. 具名後，審查委員不會砍彼此的吧(不然會被報復)? 更會相護吧
2. 申復時，應該看不到之前誰審的，也不知道初審時該委員砍了多少錢
3. 為什麼覺得具名後就不會有亂刪的情形?

如果沒有反制之道，為什麼會覺得具名就不敢亂刪
要是有反制之道，請問是如何反制?

[jaja19880818]

被刪放大xx倍

申復成功也要放大xx倍歸還

[虎克]

也有審查醫師核刪時已經明顯告訴你核刪理由了，例如開慢簽卻沒有過去用藥紀錄，
開STATIN或DDP4抑制劑卻沒有相關的檢驗報告或用藥紀錄，
開血壓藥卻沒有BP紀錄，這些明顯的病歷疏失只要附上資料都可過關。
又報紙上說的CPR被核刪，我倒覺得可能是病歷上沒有相關的護理紀錄，審核時如何判定你做那些處置?
理論上，只要附上相關病歷，應該都可以過關的。

[lupin]

從附件的檔案中看不出有要在議程中討論"審查醫師具名"相關議題?
(咦)

[Allendo]

我們要求會議全程錄音錄影公開

表決的話也都要具名公開

[medic]

時間：104年11月24日（星期二）15時30分
地點：本署九樓第一會議室
主持人： 施組長如亮
壹、 主席致詞
貳、 提案討論
案由：近日媒體臉書網站批評全民健康保險醫療費用專業審查不合理核減及立法院田委員秋堇建議公佈審查醫藥專家名單等相關事項，提請討論。
說明：
一、 104年11月10日立法院第8屆第8會期第8次院會田委員秋堇建議公佈審查醫藥專家名單、資歷、
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
推薦團體及成立「健保核刪監督委員會」，衛生福利部部長允一個月內檢討，研議具名的可行性。
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
二、 請本(104)年西醫基層、牙醫、中醫總額專業審查受委託單位，對於前揭具名公開以及「健保核刪監督委員會」之可行性，以及改進審查品質措施，分別專題簡報。

[gary]

個人認為
審查標準及方式
應由醫界自行負責
為何外行可以領導內行?

[jeffery]

1.目前核減代碼過於籠統，應盡快建立各科共識並公佈，審查委員可　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　已依據來進行核減，就像法官引用刑法第幾條，爭議自然減少。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2. 被申復成功率局被爭審成功率過高者，代表不當核刪，應立即剔除　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　其審查委員資格，以免冤枉被核刪者增加。

[pipo]

茲提供魯蛇我過去對匿名核刪制度的評論
破解健保署對核刪制度的胡言亂語

健保署：醫界主導 核刪診費非黑箱

【台灣醒報記者李昀澔台北報導】針對醫改團體痛批「核刪」健保費完全是「黑箱作業」，健保署澄清，核刪從審查到申訴機制都由醫界人士主導，何來黑箱之說。醫勞盟理事長張志華認為，既然負責核刪業務的人員都來自各醫師公會及各科別醫學會，應該在審查報告中具名以示負責。健保署官員表示，不具名純為保護審核者的隱私。

網路曾有傳言指出，健保核定醫師進行的診療不符常規及醫療需求，因而取消給付的「核刪」制度，係由「非醫師」的行政人員執行初審作業，全憑檢查及治療的「費用高低」予以核刪，而決定核刪與否的醫師則有「業績壓力」，往往為求續聘而「亂刪」。

【核刪人員全為醫師】 健保署醫審組官員解釋，核刪審查委員全數來自醫師自薦及醫師公會、各科別醫學會與各醫院協會所推舉的代表醫師。該官員指出，具名以示負責的概念雖然正確，但核刪牽涉醫療經費，審查委員資訊曝光恐引來不必要糾紛，因此健保成立之初才沿用勞保及公保的制度，不讓負責審查支出的人員具名。張志華反駁，醫學會人士代表的正是該科醫師對醫療方法的共識，又何須擔心具名？

核刪需經審查委員初審，以及由醫師公會及醫學會組成的委員會「複審」後，才會拍板；官員強調，核刪後仍能上訴，負責審理的仍為醫界代表，且只要在「初審」、「申復」及「爭議審議」等3種制度中「翻案成功」的核刪案例，就會被列入年度檢討會議討論，且為讓核刪制度更符合現今臨床趨勢，健保署每年都會邀集醫界重新修訂《健保醫療費用審查注意事項》。

【比例回推制度惹議】 核刪制度最為人詬病之處在於，《醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法》第22條中規定，健保得採隨機抽樣方式進行審查，並以「等比例回推」核刪的金額，例如西醫門診的「人數抽樣率」為百分之一，若某項目健保給付新台幣1萬元，而有1份抽樣病歷被判定核刪，則健保取消給付的金額將是1百萬元。

健保署解釋，西醫被核刪經費約占健保支出總額的1.8%，代表遭核刪機率並不高，且抽樣及回推比例的相關公式都是與各醫師公會商討後訂出，因此目前仍傾向維持現行的計算方式。

健保署的官員，為了保護他們的黑手，當然保護審核者的隱私了。
問題是，病患的隱私誰來保護？ 第一線執行醫療人員的隱私，誰來保護？

病患有同意給健保局審查時，可以給審查醫師瀏覽他們的病歷嗎？
健保局是不是在抽審病歷時，必須一併通知病患貴局將審查其病歷，請求其同意？
再者，抽審病歷沒有保護被抽審者的隱私，要如何確保審查醫師不會公報私仇？
健保署官員都已經知道了「但核刪牽涉醫療經費，審查委員資訊曝光恐引來不必要糾紛」
難道被審者的資訊曝光，不會有不必要的糾紛？
健保署官員保護審查者資訊，是否有意放任審查者胡刪亂刪而不必負起責任？

再者，現今審查制度由第一階段抽審 -> 核刪 -> 申復 -> 核刪 -> 爭議審議
這個制度最不合理的地方是，明明審查醫師並非第一線醫師，卻常常以私心揣度第一線的醫師處置是「不必要的」，因而進行核刪。
縱使爾後第一線醫師在申復甚至爭議審議中，說明該處置是必要而同意給付，也難逃初審醫師「私心」「黑箱核刪」的罵名。

再來，健保署官員說，核刪是醫界主導的。這更是天大的謊言。
任何一個團體都有老鼠屎，醫界的老鼠屎自然是不少，尤其一大沱都躲在健保局的保護傘下。大家都知道，審查醫師有分公會指派以及健保局指派兩種。健保局只要掌握好她指派的那一群老鼠屎，就可以讓醫界背上罵名。由此更可知何以健保署一直不願意讓審查醫師具名。

健保局公布的是最後核刪的經費比率，貴署敢公開初審核刪比率、復審核刪比率嗎？
初審核刪比率是最重要的數字，這個數字跟最後核刪的差距，代表的就是該署亂砍亂刪的金額
請問健保署敢公開嗎？


審查制度必須公平、公開，禁得起考驗，才不會有那麼多的怨言
舉著保護隱私的大旗，卻是選擇性的保護隱私，說白了只不過是私心自用，雙重標準。
公署的作為，搞的好像跟人民對抗，把每個人民都當壞人，就是現今最佳的寫照。所以你能怪為何人民會起來對抗公署嗎？

[pipo]

還有另一篇
破解健保署對核刪制度的胡言亂語 之二

前文見 viewtopic.php?t=94336

司法系統在判定一個人是否有罪
要不就是由檢察官依據法律來起訴，要不就是告訴人提起告訴
最終還是得由公正第三者（法官）來確認是否有罪。
在這樣的制度下，甚至都會出現離鋪的判決跟恐龍法官了。


反觀醫界的審查制度：
今天健保的審查制度完全不是這樣
黑箱的審查醫師認定有問題，直接由該名黑箱審查醫師判定不給付（而非公正第三者）
別跟大家說還有申覆跟爭議審議，因為最黑箱的就是存在於第一階段抽審。

第一階段初審審查醫師核刪如果依照審查共識、依照健保給付規則，沒有人有怨言
重點在於
1. 審查醫師專業度不夠，申覆結果被二審醫師打槍的機率極高
（健保署敢不敢公告初審核刪比率跟最終核刪比率的差異？）
同樣是健保署的審查醫師，為何二審醫師覺得應該給付而你初審醫師認為不予給付
然後我在初審階段就必須得面臨核刪然後放大的懲罰？

初審醫師核刪之後，有些醫師懶得申覆，結果健保署就賺到了
有些醫師申覆，而且還申覆成功了，但是健保署一樣是賺到了。
他賺到什麼，他賺到你無價的時間跟精力，還有那些醫師看不上眼的利息
我為何說黑箱審查醫師是健保署的打手，因為他們的作為基本上就是幫助官署打壓人民
即便是挖出一點點都可以
這就是我在前文提到的，這個政府一直在跟人民對抗，把人民搞的跟敵人一樣，

2. 審查醫師自由心證度高，球員還可以兼裁判。
憑什麼說我的專業度不夠，大家都是醫學院畢業的，難道你比我還高明？我還得花心思花腦力來治療病人你用看病歷就可以診治病人
用不予支付代碼102A「無充分病歷資料(如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等)/或僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容」
這是最粗糙的審查理由！光這一條就可以打死一堆醫師。
我認為我病歷已經寫的夠清楚了，你認為不夠，那是不是要找第三者確認？
要不你跟我講，我哪個地方讓你無法看出我的診斷？
用這種理由進行核刪跟文字獄有什麼兩樣？

3. 核刪標準竟然是以結果是否異常來決定是否可以開立該項檢驗
抽審病歷必須附上報告，在未付報告前，有哪位醫師知道病患抽血或其他檢驗的結果為何？
一般醫師開立檢驗的目的，要不就是懷疑什麼疾病，要不就是為了排除什麼疾病，
現在審查醫師以檢驗結果來推論該項檢驗不必要，這種審查方式完全違背醫療常規，
誰這麼神就該公布姓名，以後我的病人找他診斷就可以了

4. 有審查醫師出來說話了：

我曾擔任審查醫師但求問心無愧
不過有些處置處方也太離譜

光這兩句話就有很多可以討論的地方：
一、審查醫師審查病歷跟問心無愧是兩回事，馬英九作總統也是問心無愧為何一堆人罵他，原因沒有別的，自我感覺良好
核刪必須有依據，比方說藥理相衝、臨床有禁忌等等，或者跟審查共識、給付規定不符，這樣子核刪別人沒話講。
用雙盲的方式進行核刪，跟你問心無愧更不相關不是嗎？

二、你看到離譜的處方，怎麼曉得離譜的不是病患呢？
說句老實話，離譜的處方我也不是沒見過，可是健保署、公會可有辦法針對這類不肖人士？還不是就加強抽審、加強核刪等等爛招
經過這些時間以來有用嗎？我認為會這樣開處方的醫師還是這樣開，這代表加強抽審、加強核刪是無用，而且只對認真手法的醫師造成困擾罷了
再者，沒有以雙盲的方法來進行核刪制度，要如何保證核刪的過程絕對公平公正絕對沒有報復心態存在？
要是真正懷疑被審查者處方有問題，目前的作法除了超過那一大沱讀指標就行政核刪之外，難道健保署沒有其他辦法嗎？我相信還是有的。
所以一定得靠黑箱審查作業來進行制裁離譜的處方醫師嗎？不一定。

最終的結論就是，抽審核刪制度，淪為報復、懲罰的工具，這制度中裡面「私心」「黑箱」的成份，絕對不亞於過往任何一個獨裁的制度
說老實話，這些審查醫師跟明朝的東廠有什麼兩樣？

我還是一句老話，任何的團體都有老鼠屎，醫界當然不例外。為了幾粒老鼠屎就把整個醫界視為大便，是對待守護全民健康的醫護應有的態度嗎？

健保公署也好，公會幹部也好，心態應該要調整一下。

最後，如果要我說審查制度除了前面所提的雙盲進行之外，還有什麼可以改進的？

我建議，初審核刪的部份，不得逕行予以放大回推，必須確認申覆、爭議審議都被駁回才可予以放大，這是保障人民權益最基本的作法。
或許會有人會提出質疑，要如何知道醫師是否會提出申覆或爭審？（我想只有公署才會這樣想吧）
好好笑，是沒有跑過流程是嗎？上述申覆、爭審都有時間限制，超過時間才放大不會喔
不要為了公務人員的行政方便而放棄自己應有的權益！


文末：我還不想攻擊公會，因為公會中還是有好幹部，希望公會能再加油。

[min]

[MARKHSU]

pipo說的非常有理。
任何事，有問題要改過，大錯更要立刻大改，而非等到【田立委】出面才可能要改。這有如人民己揭桿起義，還不改，國會滅亡！

[medic]

小弟覺得審查員須超然於健保之外 所以可考慮以借調身分 譬如一次半年為期 全聯會支付其薪水 高薪無妨 這半年內審查員專職抽審 不得申請任何健保點數 這樣就不會有被健保局箝制之嫌 要不然反正PGY這麼多 每個人每年撥三個月當行政醫師 專職抽審 名之曰醫務訓練學分 搞不好也很公正 讓小老弟以他們醫學院所學來判斷前輩的行醫內容(爽)

[fatorange]

建議以超越指標(踩紅線)逕行折付制度來取代大多數的專業審查作業!

[虎克]

建議以超越指標(踩紅線)逕行折付制度來取代大多數的專業審查作業!

+1
這樣最有感，因為某些"作帳"大戶，任意放寬開藥，處置標準，完全不顧審查共識，
基層診所接觸的病患族群相差不大，同科的病人差異性理應不大，為何人均藥費，處置費會差到兩三倍? 其中必有鬼。
專業審查或許只是找出其中奧妙的一種手段，我也贊成超越指標者，直接打折給付取代亂核刪制度。

[auricle]

以後具名的會不會都是躺在ICU 的醫師啊 ? (爽)

[newshine]

分案的流程要公平
審查要有專業

要有品質掌控的機制
以及補救的方法

先從流程上的公平開始
分案的流程，被審查的診所，審查的醫師都是在無法得知對方是誰的情況下審查
(眼汪汪) (眼汪汪)

[min]

建議以超越指標(踩紅線)逕行折付制度來取代大多數的專業審查作業!

紅線的標準，要很公平！

[hjh]

匿名並不能阻止審查者互相照顧，因為審查者不想激怒彼此，
一旦有一位審查者被砍，他勢必會報復其他全部審查者，反正是匿名。
他們不會沒事找事的。

可以匿名，又核刪有錢拿，又補付會扣錢，那是鼓勵審查者狂刪，而不鼓勵其補付。

個人當然非常度濫匿名亂刪
但依照目前的審查架構，要具名的話，整個審查辦法要大改變。

因為現行審查只是看看 chart
chart 是我們寫的 (or 掰的)
審查者沒看到病人，不可能比我們了解病人
這種情況下只要病歷不要寫太爛 (掰得夠好)，根本沒道理核刪
醫師會不會因為某本被抽審了，怕核刪，所以加掰了點東西進去？
甚至一開始申報的時候就把 ICD-9...
公開版面就不要講太白
但一直以來還是有核刪，why？
因為匿名的時候，審查者幾乎免責，自然刪得下去，
具名的話，有責，所以即便強烈認為有鬼，也是很難刪，因為沒看過病人，證據不足。

舉個簡單例子，假設某院所全部肩膀痛的病人通通診斷五十肩，申報較高的復健給付，
審查者當然沒證據病歷造假，又沒看到病人，
可是匿名的情況下，可以硬砍其中幾筆，也可以硬不補付，因為強烈懷疑造假，
具名的話，哪有辦法？會被找上門，萬一砍到的那幾筆真的是有五十肩呢？

此外，審查共識也將無法使用。
只有匿名才能使用審查共識。
因為審查共識根本是侵犯健保被保險人權益。
健保給付標準太過寬鬆，但總額編列不足，支付不足以支撐給付，
所以審查者為了保護點值，開會設置審查共識，用以限縮健保的給付，
在匿名的情況下，因為免責，所以可以盡情依照審查共識核刪，
如果具名，哪能這樣？
會找上審查者的不是只有醫奴，病人也可以去找審查者理論。
簡單舉例，某區審查共識要求做復健就不能開消炎貼布，
健保哪有這條規定？這不是侵犯健保被保險人權益是什麼？

只要大家少開一點，少看幾診，總額又不會減少，
大家可以減少工作量，提升點值，收入不變，
你知我知獨眼龍知，但是醫界就是很難團結，
只要健保有給付，大家就一直開一直開，想說我不賺就會被別人賺去，沒辦法團結。
而審查共識就是一種逼醫界團結的方法 -- 儘管不是什麼很棒的方法。

所以啦
要能具名.... 個人是相當悲觀...
整個審查辦法要大改才行

[fatorange]

只要大家少開一點，少看幾診，總額又不會減少，
大家可以減少工作量，提升點值，收入不變，
你知我知獨眼龍知，但是醫界就是很難團結，
只要健保有給付，大家就一直開一直開，想說我不賺就會被別人賺去，沒辦法團結。
而審查共識就是一種逼醫界團結的方法 -- 儘管不是什麼很棒的方法。

所以啦
要能具名.... 個人是相當悲觀...
整個審查辦法要大改才行

這個就是"囚徒困境"的一種變形 要改善只有採行踩紅線逕行折付制 用制度化逼那些吃相難看者吐出來 讓他們的"努力"白費. 這樣也可順便減少審查作業. 一舉兩得.